举一个日本工厂生产潘尼西宁(药名)的例子。在那家工厂，生产技术是引进的，使用的设备与材料都是外国公司认可的。但产品的成品率却出人意料的低！外国工厂派来的技术员认为这是由于日本工人技术水平太低造成的。但是生产日报表上的数据却显示出巨大的波动：某些时候成品率甚至比美国公司所估计的高得多，某些时候成品率却非常差，而差的时间经常持续一周左右，这就使得平均数下降了。
这些数字提供了线索。在成品率高的日子与成品率低的周期之间有什么东西改变了。工厂里没有人可以指出问题是什么，因为他们没有改变设备的参数或者材料的质量，最后，他们都想法集中到厂外去看看有什么情况发生了变化。
一位部门主管提出，隔壁的葡萄糖厂对于生产的波动可能有影响。一次又一次，当这间葡萄糖厂接到大订单时，他们便扩大生产，经常加班加点，通常持续一个星期左右。一些人怀疑这与潘尼西宁生产问题有关的可能性：葡萄糖厂的厂房与潘尼西宁厂是完全分开的，其所使用的材料与员工工作的地点也是完全分开的。为了探讨问题，他们把潘尼西宁生产的数据与葡萄糖厂开工时的数据作了比较，结果得到了一个惊奇的发现：这两者有如此密切的关系——当葡萄糖厂产量上升时，潘尼西宁的成品率便跌落下来！为什么？
他们通过调查后惊喜地发现，葡萄糖厂所使用的蒸汽与潘尼西宁厂使用的蒸汽是由同一个锅炉供给的。当葡萄糖厂夜以继日地生产赶订单时，消耗了大量的蒸汽，这样，进入潘尼西宁厂的蒸汽压力下降了，因而改变了制造潘尼西宁的条件！于是，这家工厂建造了一个独立的锅炉，并严格地控制其蒸气压力。以后的生产结果令人非常惊愕：成品率上升到比外国工厂还要高的水平！
抓住造成次品的罪犯，不仅仅是为了降低次品，同时也是为进一步改进而铺平道路。这就是质量控制的美景。